Fibromialgia como identificar e tratar

Uma doença que vem atingindo boa parcela da população feminina é a fibromialgia, e por causa disso convidados Mariana Santos, enfermeira, pra falar um pouco sobre a doença, que foi tema de sua monografia.

Fibromialgia como identificar

A Fibromialgia é uma síndrome altamente dolorosa que possui etiopatologia desconhecida e acomete preferencialmente mulheres, sendo  caracterizada por dores musculares difusas crônicas em alguns sítios dolorosos específicos, que são chamados de tender points, estando associada quase sempre à presença de fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, cefaleia, parestesia nas extremidades, síndrome do cólon irritável e dismenorreia, dentre outras coisas.

Os sintomas podem variar bastante, e em alguns casos a dor, a depressão e a fadiga são tão intensas que a pessoa acaba ficando incapacitada para o trabalho e também para a vida social. A chamada incapacidade funcional reflete-se adversamente no desempenho ocupacional, comprometendo a realização das mais variadas tarefas cognitivas e motoras. É certo que os sintomas afetam a pessoa de forma muito intensa, gerando, por causa disso, uma ruptura na rotina, ruptura essa que pode se prolongar por bastante tempo, já que essa é uma doença crônica, ou seja, não tem cura e a pessoa precisará conviver com ela por longos anos.  Não se pode esquecer que tudo isso afeta muito as relações familiares, gerando, não raras vezes, uma desestabilização também na relação conjugal e com os amigos.

Tudo isso causa uma instabilidade emocional muito grande, até porque não se tem noção exata da origem da doença, muito menos da cura. Associado a isso ainda tem a depressão e as outras anormalidades psicológicas, que são comuns nesses casos, chegando a atingir até 80% dos pacientes, o que também influencia muito na qualidade de vida dos portadores da doença.

Aqui vale ressaltar que existe uma certa controvérsia sobre a relação entre fibromialgia e as doenças psiquiátricas, já que alguns estudos sugerem que, por causa do alto índice e frequência dos sintomas psiquiátricos nos portadores da doença, seria a fibromialgia uma  doença de origem psiquiátrica. Além da depressão, que atinge cerca de 80% dos pacientes, existem outros problemas como a ansiedade, o estresse, o transtorno obsessivo-compulsivo, dentro outros.

Outros estudos sugerem que, apesar das semelhanças entre a fibromialgia e certos transtornos de origem psiquiátricos, a doença não pode ser considerada uma variante do transtorno obsessivo. O que é sustentado é que a ansiedade, o estresse e a depressão são secundários à condição dolorosa crônica. Estudos recentes, contudo, têm levantado  a hipótese de que a fibromialgia e os fatores depressivos compartilham os fatores de riscos, mas são “entidades” diferentes.

O que significa fibromialgia

A definição, de acordo com a maioria dos autores, da fibromialgia diz ser ela uma dolorosa difusa não inflamatória,  crônica, não auto-imune, de etiologia não conhecida e com presença de tender points característicos  que acomete preferencialmente mulheres, sendo caracterizada por dores musculares difusas crônicas pontos dolorosos específicos e associada frequentemente a fadiga, distúrbios do sono, cefaleia,  distúrbios psíquicos e intestinais.

Ainda no século 19 já  existiam relatos de algumas manifestações clínicas que indicavam o diagnóstico de fibromialgia, sendo que as primeiras referências a quadros que remetem  a fibromialgia foram de Balfour, em 1824, e Valleix, em 1841, que descreveram pacientes com alguns pontos musculares com sensibilidade exacerbada  à palpação e passíveis de gerar uma dor que irradiava.

No início do século passado foram descritas algumas áreas musculares sensíveis a pressão específica, e biópsias realizadas detectaram uma espécie de processo inflamatório. Nessa época o nome “fibrosite” foi usado para designar essa e outras entidades clínicas que envolvessem as “partes moles”.  Na década de 40 definiu-se a fibrosite como “um estado doloroso agudo, subagudo ou crônico dos músculos, tecido subcutâneo, ligamentos, tendões e aponeuroses”, e poucos mais de duas décadas depois a fibrosite teve sua definição reduzida, passando a designar os sintomas de pacientes que tinham dores difusas músculo-esqueléticas acompanhadas de  fadiga, problemas relacionados ao sono e pontos dolorosos à pressão. Foi somente na década de 80 que o termo fibromialgia foi proposto, e foi também nessa década que vários autores começaram a tentar estabelecer alguns critérios para um diagnóstico mais preciso.

Estabelecer esses critérios foi essencial, mesmo porque na década de 90 o  Colégio Americano de Reumatologia publicou um estudo que foi  realizado em nada menos que dezesseis centros especializados dos Estados Unidos e do Canadá com 293 pacientes com fibromialgia e 265 “controles” cujo resultado evidenciou que existiam inúmeras condições clínicas que se confundiam muito facilmente com a fibromialgia.

Foi após esse estudo que foi proposto para o diagnóstico da fibromialgia a presença de queixas de dores difusas com duração de pelo menos três meses, além da distribuição somática em todos os quatro quadrantes do corpo e também a presença de dor em ao menos 11 dos 18 pontos padronizados.

Fibromialgia: sintomas e diagnóstico

Fibromialgia onde são as dores

A fibromialgia é vista como uma síndrome que é constituída de um núcleo central de sintomas que são essenciais para o seu diagnóstico. Esses sintomas ou manifestações principais são  a dor generalizada e a sensação dolorosa difusa nas áreas chamadas de tender points. Contudo a literatura médica afirma que existem outras manifestações clínicas, que abordaremos agora.

1. A dor

A dor é conceituada pelo comitê de taxonomia da  “Associação Internacional para o Estudo da Dor” como  a “ experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais”.

O que a dor faz é dar o alerta de que algo não está bem, mas quando essa dor passa a ser crônica ela pode levar a incapacidade funcional, pode comprometer toda a vida da pessoa, bem como suas relações no tecido social no qual está inserida, o que passa a justificar medidas que visem a sua supressão.

A dor muscular crônica e difusa, tendo ou não articulações associadas, é a característica principal da fibromialgia, de modo que a sua presença é essencial para o diagnóstico da doença. No caso da fibromialgia a dor, via de regra, começa no pescoço, desce para os ombros e irradia por todo o corpo. A dor da fibromialgia é, na maioria dos casos, o que gera  incapacitação funcional que vem junto com a doença, Aqui vale lembrar que a dor possui uma dimensão afetivo-emocional na medida em que as repercussões geradas por ela são muitas, afetando as relações como um todo.

No caso da fibromialgia a dor crônica está presente em todos os casos, sem exceção, de modo que ela é a primeira e principal queixa dos pacientes, sendo descrita pela maioria como uma “queimação” que se assemelha a sentida na artrite reumatoide, sendo mais intensa em determinadas partes do corpo, sobretudo naquelas mais “usadas”. Em muitos casos a dor é incapacitante, gerando alterações na rotina, e em outras ela se caracteriza como um leve desconforto.

2. A Depressão

A depressão e seus “sintomas” são bastante comuns nos pacientes de fibromialgia, o que piora muito a vida dos pacientes, sobretudo porque cerca de 60% dos pacientes da doença apresentam ou vão apresentar em algum momento a depressão. O que se percebe aqui é um ciclo vicioso, porque a dor da fibromialgia leva a depressão, e a depressão, por sua vez, leva à dor.

3. A Ansiedade

Considerada como um sintoma secundário bastante comum, a ansiedade tende a ser profunda na fibromialgia, e tende a  surgir quando a dor é desencadeada.

4. A Fadiga

Cerca de 90% dos pacientes de fibromialgia apresentam fadiga, que engloba lentidão para as tarefas cotidianas, sonolência, transpiração excessiva sem a presença de esforço físico que a justifique, dentre outras.

5. Distúrbios do Sono

Todo mundo sabe que os distúrbios do sono, que não dormir bem e que não ter um sono reparador causa muitos problemas e compromete bastante a qualidade de vida, certo? Além de todos os sintomas descritos acima, cerca de 90% dos pacientes de fibromialgia possuem um sono não reparador, o que, por si só, causa vários problemas e está relacionado com a fadiga e com a maior presença da dor.

Assim, aqui instala-se mais um ciclo vicioso, porque se o paciente de fibromialgia não dorme direito, não tem um sono restaurador, no dia seguinte ela acaba sentindo mais dor, e na noite seguinte, por causa da dor, o sono não é reparador e assim sucessivamente. Há estudos, inclusive, que mostram a relação entre o sono não reparador e a intensidade da dor, que é maior nesses casos.

Aqui vale lembrar que a qualidade do sono pode ser mensurada através do PSI (Post Sleep Inventory ). O PSI consta de itens que são divididos em três categorias, quais sejam o pré-sono, o durante o sono e o pós sono, sendo que cada uma dessas categorias é dividida em subitens de forma bipolar, de modo que de um lado estão os que representam o boa qualidade do sono e do outro a má qualidade. O intuito do PSI é garantir uma descrição mais adequadas para as  respostas relacionadas aos problemas do sono, já que essas respostas são bem subjetivas.

Como É Feito o Diagnóstico e o Tratamento da Fibromialgia?

A primeira coisa ser dita em relação ao diagnóstico de fibromialgia é que ele é fundamentalmente clinico já que não existem evidências de anormalidades laboratoriais ou nos exames de imagem nos casos dessa doença, de modo que o seu diagnóstico é feito de acordo com os critérios sugeridos pelo ACR (Colégio Americano de Reumatologia).

Os critérios do ACR, datados de 1990, foram descritos por Feldman para a classificação da fibromialgia como os seguintes:

1. História da dor difusa

A dor é considerada difusa quando estiverem presentes os seguintes parâmetros: dor no lado esquerdo do corpo, dor do lado direito do corpo, dor acima da linha da cintura e dor abaixo da linha da cintura. Dor no esqueleto axial ( é dizer, coluna cervical ou torácica anterior ou coluna dorsal ou coluna lombar) também deve estar presente. Nesta definição, a dor no ombro ou na nádega é considerada como dor para cada lado envolvido. “Dor lombar” é considerada como dor em segmento inferior.

2. Dor em pelo menos 11 dos 18 tender points na palpação digital

A palpação digital deve ser realizada com uma força aproximadamente de 4kg. Para que um tender point seja considerado “positivo”, o indivíduo deve declarar que a palpação foi dolorosa.

Para que ocorra a classificação, as pessoas são consideradas como portadoras de fibromialgia se ambos os critérios forem preenchidos, e é preciso ressaltar que a dor difusa está presente por, pelo menos, três meses, e é fato que a presença de um segundo ou terceiro diagnóstico clínico não possui o condão de excluir o diagnóstico de fibromialgia.

Como É Feito o Tratamento da Fibromialgia?

Em muitos casos, o tratamento para a fibromialgia pode requerer, além da terapia medicamentosa, algumas aproximações não-farmacológicas de tratamento, aproximações essas que podem incluir elementos físicos isoladamente ou mesmo uma combinação de elementos físicos, educacionais e psicológicos. O foco aqui está na melhora da dor, a queixa principal, e no aumento da manutenção da rotina e das habilidades funcionais tanto em casa quanto no trabalho, bem como a redução dos demais sintomas que possam causar sofrimento ou serem incapacitantes.

A proposta terapêutica abrange a terapia medicamentosa e não-medicamentosa, que abrange fisioterapia, acupuntura, terapia cognitivo-comportamental e exercícios físicos, dentre outros.

Fibromialgia quais os tratamentos

O tratamento mais indicado no caso da fibromialgia envolve o uso de vários fármacos, e é interessante avaliar a eficácia de cada um deles. É fato que o medicamento antidepressivo tricíclico gera um aumento na quantidade de serotonina no sistema nervoso central, além de aumentar a fase de sono da onda delta, de modo que é utilizado para melhorar os sintomas de Fibromialgia, não agindo, entretanto, como um antidepressivo e nem sendo eficaz em todos os casos. Alguns estudos sugerem o uso da amitriptilina (25 a 50mg ao dia) para reduzir os níveis de dor, fadiga, rigidez e sono.

Outras drogas, e não são poucas, estão sendo objeto de estudo e de testes no tratamento da fibromialgia, variando desde agentes antivirais a substâncias que agem modulando o sistema imune. Ressalte-se que vários coquetéis antidepressivos e medicamentos de efeito sedativo estão sendo também experimentados, inclusive a aspirina, que se mostrou pouco útil.

O uso de alguns medicamentos, como os antidepressivos, relaxantes musculares, analgésicos e anti-inflamatórios são interessantes para amenizar as dores, contudo, estudos sugerem que os resultados favoráveis estão presentes apenas no uso dos antidepressivos e dos relaxantes musculares.

Muitos são os pacientes com fibromialgia tomam comprimidos para dor, a exemplo do Tylenol, que ajudam a reduzir a sensação de dor a um nível tolerável. Algumas drogas anti-inflamatórias não esteroidais que possuam propriedades analgésicas são usadas ocasionalmente para as patologias artríticas, contudo, como a inflamação não é uma característica da doença, estas medicações proporcionam apenas benefícios limitados para pacientes com fibromialgia. Em muitos casos são também são prescritos para alguns pacientes os medicamentos antidepressivos, que ajudam a tratar os sintomas da dor musculoesquelética e distúrbios do sono.

No livro A Clínica de Reabilitação, de1995, Leitão explica que os medicamentos mais usados no caso da fibromialgia são os seguintes:

1. Anti-inflamatórios: Os anti-inflamatórios bloqueiam a ação de prostaglandinas, substâncias que veiculam a dor e a inflamação. Na fibromialgia os anti-inflamatórios não são muito eficazes, porém auxiliam no controle da dor quando em associação com outros medicamentos. Atuam também em sintomas associados à fibromialgia como a tensão pré-menstrual, cefaleia e dor articular. Recomenda-se que os anti-inflamatórios sejam usados na fibromialgia na abordagem de queixas dolorosas mais proeminentes. Os anti-inflamatórios apresentam efeitos colaterais possíveis, em especial quando são usados de forma contínua.
2. Antidepressivos tricíclicos: Os antidepressivos tricíclicos estão disponíveis há mais de 40 anos e constituem a primeira escolha na abordagem da fibromialgia. Trazem benefício a curto prazo, em geral nas duas primeiras semanas de tratamento. Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não causam dependência e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da quantidade de neurotransmissores como serotonina, dopamina e norepinefrina. Isso resulta em aumento na quantidade de sono profundo, favorecimento da transmissão neuronal mediada por serotonina, potencialização da ação analgésica das endorfinas e relaxamento muscular. Os antidepressivos tricíclicos e seus derivados mais utilizados no tratamento da fibromialgia são amitriptilina, ciclobenzaprina, imipramina e nortriptilina. Espera-se que o paciente melhore logo no primeiro mês de tratamento, o qual se prolonga por um período de aproximadamente seis meses, após o qual, procura-se reduzir a dose da medicação, até ser possível a sua retirada.
3. A amitriptilina demora de 2 a 3 horas para agir e seus efeitos duram em torno de 8 horas. Portanto, recomenda-se que essa medicação seja tomada com alguma antecedência ao deitar. As doses recomendadas para se obter alívio da dor, relaxamento muscular e sono restaurador são bem menores que as necessárias para a ação antidepressiva. A ciclobenzaprina, também é muito eficiente no controle da dor muscular. Não é propriamente um antidepressivo, mas sua estrutura molecular se assemelha à dos tricíclicos. É considerada um relaxante muscular de ação central; portanto não interfere com a função muscular. Melhora o espasmo muscular, reduz a dor e melhora a motricidade rapidamente, já no primeiro dia de uso. Além disso, apresenta menos efeitos colaterais que os antidepressivos tricíclicos em geral.
4. Inibidores da recaptação da serotonina: promovem aumento da quantidade de serotonina entre os neurônios e, com isto, reduzem a fadiga, melhoram o raciocínio e o ânimo do paciente. Podem atuar também sobre a dor, pois também promovem um modesto aumento nos níveis de endorfinas. A trazodona é considerada uma droga inibidora da recaptação da serotonina e antagonista alfa 2. É indicada quando o distúrbio do sono for o sintoma mais proeminente. Apresenta uma forma de atuação diferente da dos antidepressivos tricíclicos, com maior tolerabilidade por parte do paciente e com eficácia clínica comprovada. Reduz o número de despertares intermitentes durante o sono e aumenta a porcentagem de sono profundo durante a noite. As drogas inibidoras seletivas da recaptação da serotonina levam de 2 a 3 semanas para começar a agir. Na fibromialgia, da mesma forma que os antidepressivos tricíclicos, as doses recomendadas de inibidores da recaptação da serotonina são bem menores que as necessárias para a ação antidepressiva. Mesmo em doses baixas possuem ação ansiolítica. A fluoxetina é a droga-protótipo desse grupo, mas a sertralina e a paroxetina também podem ser empregadas. Recomenda-se o uso em associação com antidepressivos tricíclicos, mas também podem ser usadas isoladamente, desde que se monitorem seus efeitos sobre o sono.

Tratamentos Alternativos

Como a fibromialgia é um problema crônico, é comum a busca por parte dos pacientes acometidos pela síndrome de tratamentos diversos, sobretudo os alternativos, como forma de aliviar os sintomas, sobretudo a dor e a fadiga. Esses tratamentos são bem vindos, desde que utilizados como complementos, como coadjuvantes, se sempre com orientação médica pra evitar que a doença se agrave.

Existem algumas terapias dita alternativas que ajudam no tratamento da fibromialgia aliviando as dores, além de alguns outros sintomas. Um exemplo disso são os exercícios, as massagens e até a meditação que, quando associados ao tratamento médico tradicional, ajudam a aliviar os sintomas em muitos casos.

A fisioterapia, por exemplo, propõe várias modalidades terapêuticas para o tratamento da fibromialgia, já que age amenizando as dores, gerando um relaxamento quando usada a eletroterapia. No mais, tanto os alongamentos quanto as mensagens ajudam a soltar alguns pontos de tensão.

Outra opção muito utilizada é a acupuntura, que é uma técnica milenar que vem a cada dia ganhando mais espaço aqui no ocidente como tratamento alternativo de várias doenças, inclusive da fibromialgia. No caso da dor, a acupuntura tem apresentado bons resultados, aliviando a intensidade da dor.

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